王静安论治胸痹原创 更多精彩内容尽在 觀心齋且亭讀醫筆記 2024年11月10日 11:36 河南

胸痹系指胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症的一种疾病。本病多见于现代医学的冠心病、高心病、肺心病等心血管疾病。

1.临床要点

《金匮要略》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”其所谓“阳微”，我理解为上焦心肺阳气不足；所谓“阴弦”，是指下焦肾脏之阴寒太过。《千金方》说：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹，感于微寒则为咳，甚者为痛，为泄。”

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我在学习领会前人对胸痹病因病机认识的基础上，结合多年临床观察实践所得，认为上焦阳气不足，下焦痰饮浊阴乘虚而居胸阳之位，或阴寒之邪内侵，致胸中清旷之区闭塞，胸阳不展，经脉凝滞，乃是本病病因病机之关键。阳虚阴盛，本虚标实，虚实夹杂为本病的病理特点。

2.辨证论治

胸痹系发作性疾患，缓解期以阳虚表现为主，症见心悸、短气、四肢欠温、倦怠乏力等本虚之候；急性发作期，以胸痛、胸闷、气急、唾吐痰涎、唇甲青紫等标实之候为主。故阳气不足、经脉滞凝为本病辨证之枢机。

笔者治之则以益气温阳活血为常法。自拟宣痹汤为基础方，再据病情需要，随证加减，灵活应用，每获良效。

宣痹汤组成：太子参30～60g　苏叶10g　当归10g　桂枝3～6g麦　冬10g黄连3～6g　川芎3～6g　丹参30g　郁金10g　玉竹15g　附片5～10g（先煎半小时）。

本方以桂枝温通心阳，附片温肾散寒，太子参、麦冬、玉竹益心、脾、肺之气，郁金、苏叶行气宽胸解郁，川芎、当归、丹参活血通络，黄连少许以防桂枝、附片辛燥。全方共奏温阳益气、活血宽胸之功。

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随证加减：（1）若兼头晕、胸闷、气短痰多、食欲不振、倦怠无力、苔白腻、脉沉滑者，为痰浊壅塞，去附片、麦冬、玉竹，加瓜蒌10g，薤白10g，半夏10g，白蔻6g，橘络15g，旋覆花15g。（2）若兼见呕吐痰涎、眩晕不适者，为饮邪上泛，选加茯苓10g，姜半夏10g，旋覆花10g，细辛3g，陈皮10g。（3）若兼见胸部胀痛、痛处不移、气短、脉弦涩者，属气滞较甚，去附片，加香附10g，香橼10g，橘络15g，沉香6g，檀香3g。（4）若兼见心胸刺痛、痛处不移、舌紫暗者，属瘀血阻滞，加姜黄15g，香附15g，檀香6g。（5）若兼见脘闷不适、纳呆、腹胀者，属脾湿不化，加白蔻6g，草果10g，苍术10g。（6）脉结代者，加大枣15g，炙甘草10g。（7）脉缓者，泡服自拟温阳汤，以桂枝3g，当归5g，麦冬10g，川芎3g，炙甘草3g，温阳养心通脉。每日1剂，作茶饮。

【案例】

（1）叶某，男，62岁。初诊：1986年9月10日发现高血压2年，伴心前区反复疼痛半年。时有压迫感或刺痛，心慌气塞，头昏眼花，左侧有麻木感，眠差梦多，下肢微肿发麻，体重进行性增加（近3月体重由83kg增至88kg）。经某医院作心电图所示：不完全左前半支传导阻滞，心肌广泛缺血；诊断为高血压、冠心病。西药治疗效果不理想，希望中医治疗。查其舌质淡胖嫩，苔厚腻，脉缓弱乏力。诊断：胸痹辨证：胸阳不振，痰浊阻滞。治法：温通心阳，豁痰下气，开胸散结。方药：宣痹汤去附片、麦冬、玉竹，加瓜蒌、薤白、半夏、茯苓皮。处方：太子参30g　苏叶10g　当归10g　桂枝6g　川芎6g　丹参30g　郁金10g　黄连6g　茯苓皮30g　瓜蒌10g　薤白10g　半夏10g。另泡温阳汤，频饮。服3剂后，下肢肿消，胸痛等症状减轻，舌苔化厚腻为薄白，脉缓有力，但纳呆。继以原方去茯苓皮，加白蔻6g。服用3月余。诸症消失，体重由88kg减至82kg，心电图所示：心肌缺血改善。随访3月，未见复发。

（2）曾某，女，50岁。初诊：1986年4月17日频发心悸气紧5年。时感胸中闷痛，纳呆神疲，脘胀腹胀，面色萎黄无华，舌淡苔白腻，脉结代而缓。心电图提示：左前半支传导阻滞，室性早搏。此乃脾阳不运，痰浊内生，阴邪内盛，阳气益虚，心阳被遏所致。治宜运脾阳以化湿浊，温心阳以通脉痹。处方：桂枝9g　川芎6g　太子参30g　苏梗9g　陈皮6g　草果3g　白蔻6g　云苓9g　郁金9g　黄连3g　丹参15g。服上方6剂，诸症减轻。上方加丝瓜络15g，再进6剂，诸症大减。又加减治疗1月，诸症消失。随访至今未见复发。

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